legea，植入性胎盘谱系疾病

作者：谭虎、陈敦金

单位：广州医科大学附属第三医院妇产科研究所

文章来源：实用妇产科杂志.2019,35(10):739-742.

胎盘植入是指滋养层细胞异常侵及部分或全部子宫肌层的一组疾病，又称为病理性黏附性胎盘，其发生机制可能是由于子宫内膜与肌层界面缺陷引起蜕膜化异常，从而导致胎盘绒毛或滋养层异常侵入子宫肌层。根据胎盘植入的深度，可将其分为胎盘黏附（adherent placenta accreta）、胎盘植入（placenta incre-ta）、穿透性胎盘植入（placenta percreta）。但在临床中，胎盘植入的情况是复杂多样的，部分病例还存在同一胎盘中不同植入程度的情况。最近，国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstet-rics，FIGO）、美国妇产科医师协会（the American Col-lege of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）医学会（the Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）等组织已经将这些名称统一称为胎盘植入性疾病（Placenta accrete spectrum，PAS），以兼顾绒毛细胞的侵入深度和范围，方便对这些患者进行管理。

而近四十年来，由于剖宫产率的增加，PAS整体的发病率较前增长了约10倍[1]。2016年的研究显示美国的胎盘植入发病率已达1/272[2]，而PAS在中国香港人群的发病率也从1999～2003年的1/5882上升到2009 2013年的1/1266[3]。PAS患者易发生大出血，不仅对输血的需求大，也易导致孕妇的死亡，同时会增加切除子宫的几率，并延长住院的时间，导致了诸多不良结局。本文对ACOG和SMFM 2018年12月发布的胎盘植入性疾病指南进行解读，目的在于指导和改善产科医生对PAS的管理，使患者获得更恰当的治疗，降低母胎不良结局的发生。

1 高危因素

剖宫产史、前置胎盘病史、妇科手术史、高龄等因素，是导致PAS的高危因素，对于有高危因素的孕剖宫产史的孕妇，应引起足够重视。

剖宫产和前置胎盘是导致PAS的重要因素。再有剖宫产史的孕妇中，PAS的发生率明显高于没有剖宫产的孕妇，而且PAS的发病率随剖宫产次数增加而增加。剖宫产次数为1次、2次、3次、4次、5次的孕妇发生PAS的比例分别是0.24%、0.31%、0.57%、2.13%、2.33%、6.74%[5]。当伴有前置胎盘时，PAS的发病率更是明显升高，分别达到3%、11%、40%、61%、67%[6]。

另外方面，刮宫术、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜手术等妇科手术也会导致PAS发病率增加。按手术类型统计，有过腹腔镜手术史、宫腔镜手术史、刮宫术史孕妇发生PAS的风险分别是没有手术史的2.1倍、2.9倍和2.1倍，按次数统计，妇科手术史为1次、2次、3次或更多的孕妇发生PAS的风险分别是没有妇科手术史的1.5倍、2.7倍和5.1倍。

此外，高龄也是PAS的高危因素，高龄孕妇（≥35岁）发生PAS的风险是20~34岁女性的2.1倍[8]。

2 诊断

PAS是一病理诊断性疾病，但分娩前诊断主要依据病史以及影像学检查（首选为有胎盘植入诊断经验的产科超声医师），但磁共振成像（MＲI）在子宫后壁PAS、超声难以诊断时以及评估穿透性胎盘植入的程度方面更具有价值。

一个荟萃分析结果显示，在3707次妊娠中，超声对PAS诊断的敏感性约90.72%，特异性为96.94%，其中彩色多普勒超声准确度最高，敏感性和特异性达到了90.74%和87.68%[9]。但超声的准确性还存在一些争议：首先是选择偏倚，进行超声评估的患者多数具有PAS的高危因素，超声医生评估时已经了解这些患者具有高危因素。其次，超声诊断的可靠性也与解读图像的医生水平相关，不同的医生对同一超声图像可能得出不同的结果。因此，尽管超声的评估很重要，但超声表现的缺失并不能排除PAS，尤其是对于具有剖宫产史等高危因素的孕妇，仍应引起重视。

MRI是另一种用于产前诊断PAS的方法，一个荟萃分析显示MＲI对PAS的整体敏感性为94.4%，特异性为84.0%，与超声并无明显的差异［10］，但由于MＲI条件限制，对设备和人员等方面的要术更高，检测费用昂贵，基层医院难以完成，限制了其应用；而另一方面，MＲI的选择偏倚更严重，绝大多数为超声检查怀疑PAS或具有PAS的高危因素的患者，且对设备和人员等方面的要求更高，检测费用昂贵。因此，不推荐作为PAS的首选检测方法。

尽管超声对PAS的诊断是非常有用的，但超声在准确评估PAS的类型和植入的程度价值有限。而MＲI对PAS的植入深度和范围的敏感性可分别达到92.9%和99.6%，特异性分别为97.6%和95.0%［10］。因此，对于超声不确定的PAS、子宫后壁PAS以及穿透性胎盘植入，使用MＲI也有利于进一步明确诊断［10～12］。

此外，有些学者发现早孕期母血浆标记物也与PAS发生相关，例如，胎儿甲胎蛋白的升高时PAS的发病率也增加［13］。但是，这些母血浆标记物特异性较差，尚无法用于临床。

3 管理

1 术前管理

3.1.1 术前尽可能提高患者的血红蛋白水平 PAS患者出血量通常约3～5 L，绝大多数需要输血治疗。而对于需要输血的患者，术前尽可能提高患者的血红蛋白水平，可提高患者对手术失血的耐受性，减少对输血的需求。术前提高患者血红蛋白水平的重点是积极纠正孕妇的贫血，即尽可能将血红蛋白水平提高至110 g/L。孕妇贫血是一个普遍的现象，这一比例可达38%甚至更高，主要是缺铁性贫血。一旦术前确诊存在缺铁性贫血，应积极地纠正贫血，可考虑口服或静脉补铁。对于条件容许的医疗中心，可以考虑同时使用红细胞生成素与静脉补铁。如果孕妇对铁剂治疗无效，应考虑诊断错误、共存疾病、吸收不良等情况，并进一步寻找病因。此外，对于非缺铁性贫血的，需要进一步评估，并针对性治疗。

3.1.2 确定终止妊娠的时间 PAS孕妇终止妊娠需要权衡母亲的风险和胎儿可获得的益处。根据病情的轻重缓急，终止妊娠采用紧急手术或择期手术。与紧急手术相比，择期手术终止妊娠可明显降低母胎的危险。在糖皮质激素促胎肺成熟后，34～37周分娩是一个适合多数医疗中心救治新生儿的时间，可以保证新生儿获得有质量的生命。而孕37周之后PAS患者的出血风险会明显增高，约一半的PAS孕妇因为出血需要紧急手术终止妊娠［14～16］。因此，对于病情稳定的患者，建议在孕34～36+6周择期手术终止妊娠［14］。但当出现持续性出血、子痫前期、早产迹象、胎膜早破、胎儿并发症或孕妇病情恶化等威胁母胎生命的情况时，应提前终止妊娠，以尽可能地获得好的结局。

3.1.3 腹壁、子宫切口 子宫切口应尽量避开胎盘，以便减少出血。因此，在选择子宫切口时应先确定胎盘的范围。术前和术中的超声可以帮助确定胎盘上缘的位置，有助于确定子宫的切口位置［17］。为使子宫切口能避开胎盘，腹部的切口首选腹部正中切口，方便切口延长。当胎盘下缘未达子宫下段，且无行子宫切除指征时，可以选择下腹部横切口和子宫下段横切口，但这可能不利于充分暴露植入的部位。

3.1.4 PAS患者应到具有PAS管理经验的医疗中心进行术前评估和管理 有处置PAS经验的医疗中心可为PAS患者及家属提供更详细的咨询，并尽早确定治疗方案，保障患者安全，同时，具有PAS管理经验和相关配备的Ⅲ级或Ⅳ级医疗中心应具备患者输血所需的血制品、重症监护、新生儿管理条件等［18］，有利于更好地管理PAS患者。

3.2术中管理

3.2.1 多学科团队是PAS患者安全的重要保障PAS的管理应由PAS患者管理经验的多学科综合团队、采用标准的流程［19，20］。既往临床资料显示，通过多学科的协调与配合可以减少输血量、降低术后重症监护和产后7天再次手术的发生率，有助于改善母胎的结局［17，19，21］。多学科团队包括产科和母胎医学医生、盆底手术医生、泌尿外科医生、放射科医生、重症医学科医生、麻醉师、普外科医生、创伤外科医生和新生儿科医生等，根据患者需求，个体化选择。同时，需配备高水平的术后护理条件，并与血库充分协调，以保证患者能及时得到输血，保证生命安全。具体的多学科管理模式见表1。

2.2 术中血液的管理注重评估患者失血的情况，并及时输血。PAS患者全程管理，动态地检测血红蛋白、电解质、血气分析和凝血参数可评估血容量的变化，实时了解患者所需的输血量。PAS患者输血时血液制品的最佳比例尚缺乏可靠的随机对照研究的证据，但来自于其他外科的经验显示浓缩红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板的输入最佳比例为1∶1∶1或1∶2∶4［22，23］。自体血液回输也是可选的方案之一，但应通过血液回收装备尽可能过滤掉其中的胎儿血液、羊水、致病微生物等成分，以减少栓塞、同种免疫作用和血栓形成等并发症［24］。此外，氨甲环酸等抗纤溶药物可以抑制纤维蛋白原的降解，减少出血相关的并发症。输入新鲜冰冻血浆或冷沉淀可提高低纤维蛋白原血症，纠正低纤维蛋白原血症，降低产后大出血的风险。具体的血液制品的使用指征、预期效果和风险见表2。

3.2.3 手术方案PAS手术包括：子宫切开后胎儿娩出、胎盘原位保留、子宫切除；当PAS患者选择胎盘原位保守治疗或者期待治疗方案时，应详细地评估PAS患者的风险、潜在的益处以及治疗的有效性。

子宫切除是指胎儿娩出后将胎盘留在原位，直接切除子宫。对于PAS患者，胎儿娩出后强行剥离胎盘会大大增加出血的风险，因此，多数情况下PAS的手术选择子宫切除。子宫切除包括子宫全切或子宫次全切两种。紧急手术终止妊娠时推荐选择子宫全切，以降低出血等风险。择期手术时，子宫次全切可以减少出血和围手术期并发症，缩短手术时间，但如果子宫颈有植入或穿透性胎盘植入时，需要选择子宫全切。

尽管子宫切除是治疗PAS的常用方法，但会导致产妇丧失生育能力，且40%～50%的患者仍会出现严重的术后并发症，早期有7%的孕产妇死亡［25］。为降低并发症发生，有资料建议对PAS患者使用保守或期待治疗。PAS的保守治疗是指切除胎盘或胎盘植入的子宫部分，但保留子宫其余部分。目前，尚无随机对照试验比较保守治疗和子宫切除效果的研究，但在植入面积小的患者中使用保守治疗可以明显降低出血量，而在植入面积大而难以修复的患者中，En-bloc切除术(切除全部的子宫胎盘植入部分，然后缝合缺口)可以降低出血量和保留生育能力［26］。切除胎盘后使用Bakri球囊宫腔填塞可以使86%(16/19)的PAS患者避免子宫切除［27］。但此类结果多来自单中心的小样本研究，因此，保守治疗的效果仍需进一步研究。

期待治疗是指在原位保留部分或全部的胎盘。一个167例样本的研究显示78%(131/167)的PAS患者接受期待治疗后不需要再进行子宫切除，期待治疗成功的患者胎盘排出的平均时间是13.5周；但22%(36/167)的PAS患者期待治疗过程中发生严重并发症（出血、严重感染），仍需要行子宫切除；其他研究也有研究也有相同发现［29］。另外，期待治疗过程中也可发生：脓毒血症、感染性休克、腹膜炎、子宫坏死、瘘管形成、邻近脏器损伤、急性肺水肿、急性肾衰竭、深静脉血栓、肺栓塞或死亡等并发症 。对期待治疗患者的结局进行分析，44%(8/18)的穿透性胎盘植入患者期待治疗失败，而非穿透性胎盘植入的患者中仅7%(10/149)的失败率，此外，在穿透性胎盘植入患者中严重的并发症发生率为17%(3/18)，而非穿透性胎盘植入患者中的比例仅为5%(7/149)［28］。Pather等也报道44%(25/57)的穿透性胎盘植入患者最终需要切除子宫，而且严重并发症的发病率高达42%(24/57)。因此，期待治疗更适合于非穿透性胚胎植入患者，但也必须注意期待治疗失败后发生严重并发症的风险。

3.2.4 术中发现的PAS管理 部分PAS可能在术前被漏诊，直到剖宫产术中或顺产胎儿娩出后才被发现。对于这些PAS患者的管理应综合考虑当地医院的条件、病情的紧急程度和其他因素。如果手术中胎儿娩出前发现子宫存在胎盘植入表现，且胎儿尚无缺氧等需要短时间娩出时，可等待有经验的医生来进行手术，并积极协调好手术所需的其他条件，包括全身麻醉、额外的输液通道、足够的血制品等，如果没有这些条件，应考虑尽快稳定患者病情并转诊；如果胎儿已经娩出，可考虑直接进行子宫切除，当患者病情稳定，又不具备子宫切除的条件，患者生命体征平稳，应考虑在积极地支持治疗下转诊。所有分娩机构应考虑到每一个孕妇分娩出现PAS的可能，并备有计划，以便能够快速稳定患者的病情并转诊至上级医院。

3.3 术后管理 术中大量的失血及输血、输液以及术后可能出现的腹腔或盆腔持续性出血、复苏后的容量超负荷容易导致PAS患者术后血流动力学异常，易导致产妇出现严重并发症，甚至死亡。因此，在PAS患者术后早期，通常需要在重症监护室进行密切监测和处理，以确保患者的循环稳定。

除术后需要重症监护保证循环稳定外，PAS患者术后还可能出现一些严重并发症，包括肾衰竭、肝衰竭、感染、泌尿系统损伤、肺水肿、弥漫性血管内凝血等，同时，一些罕见的并发症也不能忽略，例如：Shee-han综合征。但并非所有PAS患者都出现这些并发症，不同的PAS患者术后可能出现不同的并发症，术后管理团队应结合患者术前、术中及术后的情况综合评估，早期识别，对症处理。

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